ABSTRACT
Introduction : Les erreurs médicamenteuses, compte tenu de leur gravité potentielle, constituent un problème des systèmes de santé. Nous rapportons la morbidité sévère et la mortalité liées à l'erreur médicamenteuse lors de rachianesthésies. Méthode : Cette étude rétrospective a été menée au Service d'Aide Médicale d'Urgence (SAMU) du Bénin. Nous rapportons une série de neuf cas de patients ayant présenté une complication d'anesthésie par erreur médicamenteuse au cours d'une rachianesthésie, pendant la période de 2012 à 2017. Les données ont été collectées à partir des registres du SAMU, des rapports d'anesthésie et des dossiers médicaux. Nous avons étudié les caractéristiques sociodémographiques, les circonstances de l'acci-dent, les médicaments en cause, la symptomatologie clinique et paraclinique, les soins administrés et l'évolution des patients.Résultats : Les patients étaient classés en ASA1 ou ASA2. Nous avons noté trois circonstances d'er-reurs médicamenteuses en rachianesthésie : erreurs par confusion d'ampoules et de spécialités, l'er-reur par confusion de seringues avec un mauvais médicament, l'erreur par confusion de seringues avec le bon médicament à une mauvaise concentration. Quatre médicaments ont été en cause : l'acide tra-nexamique, l'atropine, la noradrénaline et la morphine. Pour l'injection accidentelle d'acide tranexa-mique, cette erreur a concerné quatre patientes âgées de 25, 35, 41, 46 ans avec 3 décès. Les injections accidentelles d'atropine et de la noradrénaline ont concerné quatre patientes âgées de 29, 40, 41 ans pour l'atropine et de 26 ans pour la noradrénaline. Le surdosage de morphine a concerné un patient de 83 ans, qui a présenté une dépression respiratoire profonde. Conclusion : Dans cette série d'erreurs médicamenteuses en rachianesthésie, quatre médicaments ont été impliqués. Une morbidité grave et une mortalité lourde ont été observées avec l'acide tranexa-mique en injection intrathécale